长三角41个城市实现医保“一卡通” 如何加强管理防范风险?

近日，长三角41个城市实现医保“一卡通”，三省一市(江苏、浙江、安徽和上海)的3800余家医疗机构成为定点机构。长三角地区在全国先行先试，率先探索异地就医门诊费用直接结算，居民在该区域内异地门诊、住院就医都可以实时报销。由此长三角地区成为全国首个实现医保可携带并覆盖住院、门诊使用功能的医保一体化统筹结算的区域。该政策给患者带来了哪些好处?如何加强管理防范风险?本报记者进行了调研采访。

——编 者

先行先试，异地门诊实时报销，看病真方便

“因为参保地不在徐州，以前怕报销麻烦，小毛病就在家随便吃点药。现在真方便，到医院、社区卫生服务中心，门诊、住院看病都能直接报销了。”中煤隧道工程有限公司职工郝晓妹说。去年，她生孩子的1万多元住院费用全部自己垫付，没想到今年看门诊可以直接报销了，只付自付部分费用。

郝晓妹所在的公司注册地在上海市，职工医疗保险在上海办理，但目前大部分员工都在江苏省徐州市工作。以前，公司员工在徐州看病，所有费用都要先垫付，公司再安排专人到上海医保部门集中办理报销。2016年，国家实行异地就医直接结算政策，患者住院实现了医保直接结算。如今，看门诊也能直接刷卡结算了。

62岁的浙江省嘉兴市人王玉英去年8月到上海带外孙，一听说有医保费用直接结算这回事，就带上身份证、医保卡到嘉兴医保部门登记备案，成了长三角地区异地门诊直接结算试点的首批受益者。王玉英住在上海瑞金医院附近的女儿家，每个月都要到医院配药。过去，每次都要先垫付门诊医疗费用，保存好票据，带回嘉兴报销，往返奔波，费时费力，很不方便。

“那天去医院配药，我也和本地人一样刷医保卡挂号、缴费，医保支付的费用自动扣除。”王玉英高兴地说：“感觉现在看病和上海人没什么两样了!”最近，她的丈夫老杨也办好了异地就医手续，不再跑回嘉兴看病了。

退休后在上海生活的安徽阜阳居民陈雪梅也享受到了这个便利。9月24日，陈雪梅在上海市第一人民医院普通门诊挂号看病，并通过安徽省统一平台与上海市进行了跨省门诊直接结算，成为该平台运行以来第一个受益人。

如今，在长三角地区，上海市参保居民前往江苏、浙江、安徽三省，或三省参保居民前往上海市，都可以带着医保卡实现住院、门诊直接结算。目前主要受益者包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员，同时重点结合外出农民工和外来就业创业人员工作特点和就医需求，优化备案及转诊服务，为他们提供更好的异地就医结算服务。只要在所在地区的医保中心或社区事务受理中心办妥异地备案手续，就能在就医地开通异地门诊的医院使用新版医保卡直接结算。异地备案手续也可以通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上渠道办理。

复旦大学城市发展研究院教授梁鸿认为，长三角地区异地门诊直接结算增强了医保的保障性功能，有利于百姓更公平享有医疗资源，有利于长三角各城市群之间开放、共享。

互联互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

百姓少跑腿，背后靠的是互联网、物联网、云计算、人工智能等信息技术“多跑路”。

上海市医保局负责人告诉记者，异地门诊直接结算试点进程快，是因为依托全国统一的医保管理平台，前期完成的异地住院直接结算工作奠定了基础。

没有互联互通，就没有直接结算。长期以来，异地医保结算曾被认为困难重重。不同地区的医保报销范围、政策规定差异大;各地筹资标准不一样，报销目录不一样，报销水平不一样，门诊就诊项目繁多，异地结算工作非常繁杂。此外，各地信息化建设也有快有慢，比如有些地方全市医保已有统一信息系统，有些还是以县为单位进行统筹，需要先升级到全市联通、再全省联通。面对这样的现状，三省一市采用“就医地目录，参保地政策”的异地支付模式，针对异地结算手续繁琐，又尝试建立起异地门诊备用金制度，确保医疗机构及时得到回款。

与住院相比，异地门诊直接结算的数量大、频次高，要求结算响应速度要快，还要确保医保基金在异地结算中安全可控，这就对异地门诊结算的信息系统提出了更高要求。同时涉及药品招标采购、医保基金审核等众多环节，涉及财政、人社、卫健委、公安、大数据中心等机构。互联互通解难题，长三角异地门诊直接结算的信息平台由上海市牵头开发、搭建，和各城市几千家医院的信息系统实现兼容，所有上传的数据有了共同标准。

互联互通助力医保信息化提速。安徽省借助异地门诊直接结算项目，搭起全省统一的医保信息高速路。安徽省医保局医药服务管理处处长汪和平介绍，截至9月底，安徽省已实现与苏浙沪之间的跨省异地就医门诊费用双向互联互通。

下一步，三省一市将实现长三角之间“一对一”互联互通。

共建共享，助力长三角一体化加速

在上海市医保局负责人看来，长三角地区实现异地门诊直接结算，顺应了长三角人民群众对美好生活的向往，让人们享受到更多一体化发展带来的“民生红利”。

“更大的收获是解决了异地工作的后顾之忧，有助于促进长三角人才自由流动。”该负责人解释，从长远发展角度来看，人才流动可以充分发挥长三角地缘相近、人缘相亲、文脉相通的优势，将其转化为推动高质量发展的新动能，汇聚起区域发展的整体竞争力。

一项改革，推动了长三角医疗服务和质量“一体化”。以有不少上海老人居住养老的浙江嘉兴为例，目前已有40家上海知名医疗机构与嘉兴相关医院建立了合作关系，源源不断的诊疗技术、医疗资源、优质人才落地嘉兴，提升了当地患者的就医获得感。

目前，三省一市已签署卫生健康合作备忘录，将开展医疗、教育、科研合作，探索实践高层次医疗卫生人才柔性流动机制，制定统一的医疗质控标准，加强康养资源共享和服务联动。另外，加快推进长三角医疗数据共享、率先探索单病种数据库建设、支持专家多点执业等合作，也被提上了议程。

“异地直接结算提高门诊收费窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中医门诊部医保办主任於瀛芬说，作为上海的医疗机构，他们以中草药治疗肿瘤赢得了良好口碑，每年有超过1.5万名来自长三角沪外地区的患者来就诊，在医院总门诊量中占了四成。多数患者每月都要来配药，异地门诊直接结算服务一推出，就非常受患者们的欢迎。

管精管细，“三医”联动促规范防风险

有人担心，异地就医门诊费用直接结算可能刺激就医需求，加剧“虹吸现象”，患者更多地去医疗资源集聚的大城市就医，给一些欠发达地区的医保运行带来风险。也有人担心，会挤占发达城市有限的医疗资源，造成本地居民看病难。

为此，梁鸿专门对试点一年来的结算数据进行了评估：以上海为例，他发现异地门诊量相对较小，相对于上亿人次的就诊量来说，异地门诊仅占万分之几，处于合理区间。数据显示，从异地门诊直接结算启动至今，长三角地区共实现异地门诊直接结算累计40万人次，医保费用8800万元左右。其中，上海人在外地就诊与长三角各地人来沪就诊的比例约为1∶1.6。

可喜的是，异地就医门诊直接结算启动后，各地突破属地化管理旧模式，将异地参保居民纳入就医地管理，监测异常行为，使医保监管更加规范、严格，更有利于监管异地参保人骗保行为。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，异地就医直接结算方便参保患者，大大改善了患者的就医体验。下一步，应配套医疗资源的合理配置措施，发挥首诊、转诊、分级诊疗的作用，通过医联体带动医联体内及周边基层医疗机构提高医疗服务水平，减轻医保基金的支付压力。同时，还应改革医保支付方式，采用多种支付方式来规范诊疗行为，杜绝过度治疗等现象发生，管控医保基金支付风险。

梁鸿指出，在异地结算便利化的同时，长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系，使老百姓就医流向更有序，医疗服务体系更规范，相对欠发达地区的医疗服务水平也需要进一步提升，促进“三医”联动，缓解未来需求增长和医保资金之间的矛盾。

对于长三角地区的积极探索，国家医保局有关负责人表示，在全国范围内初步实现住院费用直接结算的基础上，长三角先行先试异地门诊费用直接结算，必将有力促进三省一市医疗资源共享及人的流动，进一步增强长三角区域发展的活力。国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院的部署要求，简化管理，优化服务，强化属地监管，为长三角地区参保人员异地就医提供更多便利。(记者 姜泓冰 李红梅 韩俊杰)

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异地就医直接结算达343万人次

2016年底，我国启动跨省就医住院医疗费用直接结算工作，并实现了全国联网结算，参保居民报销时不再需要跑腿垫资、长时间等待报销回款。截至2019年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家，二级及以下定点医疗机构20105家，国家平台备案人数490万，累计结算人次343万。2019年9月，跨省异地就医定点医疗机构数量新增1032家;基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构新增1015家。当月跨省异地就医直接结算25.3万人次，环比上升1.9%;医疗费用59.9亿元，环比上升1.2%;基金支付35.8亿元，环比上升3.3%，基金支付比例59.8%;日均直接结算8450人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值14716人次(9月30日)，当日发生医疗费用3.5亿元，基金支付2.1亿元。

参加基本医保的居民先通过电话、网络或经办机构备案，选好异地就医定点医疗机构，持卡就医，出院时只需支付自付部分，其余符合规定的费用由医保直接报销，不再需要垫付。目前，内蒙古自治区、浙江省、湖南省、海南省、重庆市、四川省、云南省、甘肃省、宁夏回族自治区9个省区市实行统一线上备案服务，当地参保人需要异地就医时可通过网上办理。(李红梅整理)

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